Anoreksja- alfabet zaburzeń odżywiania

Alfabet zaburzeń odżywiania – anoreksja

W najbliższym czasie chciałabym was zaprosić do lektury cyklu, regularnych wpisów dotyczących podstawowych zaburzeń odżywiania, jak i  reksji, które stają się coraz popularniejsze chociaż nie zostały włączone do tradycyjnej klasyfikacji. Zaburzenia odżywiania to coraz większy problem w społeczeństwie, niestety dostęp do jedzenia i szeroki wybór możliwości dotyczących diet, sprzyja również coraz większej ilości problemów związanych z restrykcjami dietetycznymi oraz przejadaniem się. Dostęp do mediów i „specjalistów” stanowi drugi rodzaj zagrożenia zwłaszcza dla młodych osób. Niecierpliwość i przyzwyczajenie do szybkich rezultatów sprawia, że również kwestie zdrowia podporządkowujemy tym zasadom. Dlatego warto orientować się w klasyfikacji zaburzeń, a przede wszystkim ich objawach, by mieć czujność wobec osób bliskich, jak i pacjentów, którzy przychodzą do dietetyka po dietę. A jak anoreksja na początek.

Jadłowstręt psychiczny, (ang. Anorexia Nervosa, AN)

Kryteria diagnostyczne według ICD-10:

1. Zmniejszenie masy ciała (albo brak przyrostu – u dzieci) prowadzące do osiągnięcia m.c. 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku albo BMI równe lub mniejsze 17,5
2. Zachowania mające na celu zmniejszenie masy ciała: unikanie „tuczącego” pożywienia, prowokowanie wymiotów, przeczyszczania, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków zmniejszających łaknienie albo moczopędnych
3. Obawa przed przytyciem i zaburzony obraz własnego ciała
4. Zaburzenia hormonalne, manifestujące się u kobiet zanikiem miesiączki a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji
5. Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznania bulimii psychicznej

Kryteria diagnostyczne według DSM-5

• A. Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci, wieku, zdrowia fizycznego)
• B. Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, lub utrzymujące się zachowania uniemożliwiające przybranie na wadze, nawet przy znacząco obniżonej wagi ciała
• C. Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała, nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt niskiej wagi ciała.

Klasyfikacja DSM-5 wyróżnia cztery stopnie nasilenia jadłowstrętu, w zależności od BMI:

• łagodny (BMI ≥17kg/m²)
• umiarkowany (BMI 16–16,99 kg/m²)
• ciężki (BMI ≥15–15,99kg/m²)
• bardzo ciężki ((BMI <15 kg/m²).

Wyróżniono dwa typy anoreksji:

• typ restrykcyjny (ograniczający), charakteryzujący się tym, że chora osoba ogranicza przyjmowanie pokarmu do bardzo niewielkich ilości i nieregularnie stosuje środki przeczyszczające.
• typ bulimiczny (z napadami objadania się lub przeczyszczaniem), w którym osoba choć zazwyczaj ogranicza ilość przyjmowanego pokarmu, regularnie miewa okresy przejadania się lub prowokowania wymiotów i nadużywania leków przeczyszczających i moczopędnych.

Powstawanie

W powstaniu zaburzenia mają udział czynniki biologiczne, genetyczne, rodzinne, kulturowe.

Czynniki biologiczne:

• Czynniki genetyczne
• Nieprawidłowa transmisja serotoninergiczna przez receptor 5HT2A
• Wzrost aktywności endogennych receptorów opiatowych
• Zaburzenia regulacji dopaminergicznej
• Zaburzenia regulacji neuropeptydów: leptyna, cholecystokininy, neuropeptyd Y

Czynniki rodzinne

• Nieprawidłowe relacje pomiędzy rodzicami
• Nieprawidłowe relacje pomiędzy rodzicami a dzieckiem
• Uzależnienia i choroby psychiczne członków rodziny,
• Wysokie oczekiwania wobec dziecka bez wsprcia emocjonalnego,
• Skrajna nadopiekuńczość lub oziębłość,
• Unikanie konfrontowania z problemami

Czynniki społeczno-kulturowe:

• Destrukcyjny wpływ mediów poprzez promowanie nierealnych kanonów piękna,
• Uzależniający wpływ social mediów i zalewanie ich retuszowanymi zdjęciami,
• Obsesja piękna – piękna jako synonimu popularności i sukcesu,
• Ryzyko związane z uprawianym sportem czy zawodem.

Czynniki indywidualne:

• trudności w relacjach z innymi;
• brak poczucia miłości, zrozumienia, akceptacji
• niska samoocena,
• podatność na krytykę,
• trudność w akceptowaniu wyglądu,

Coraz więcej mówi się o tym, że te czynniki wzajemnie na siebie wpływają i trudno określić zestaw czynników, które zawsze predysponują do zaburzenia odżywiania. Nie pozostają one bez wpływu, ale też nie są niezbędne. Nie każda osoba charakteryzująca się nimi popadnie w zaburzenia odżywiania, warto jednak przeanalizować je w kontakcie z pacjentem. Charakterystyczne natomiast dla większości osób są:

• nadmierna samokontrola,
• przesadna dbałość o wygląd i masę ciała,
• skłonność do rywalizacji i chęć osiągnięć,
• perfekcjonizm,
• labilność emocjonalna,

Rozpoznanie anoreksji, na co zwrócić uwagę

• Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie
• Długie i wyczerpujące ćwiczenia fizyczne
• Zakładanie ubrań maskujących sylwetkę
• Stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych lub wspomagających odchudzanie
• Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (nieustanne czytanie etykiet i przeliczanie)
• Stosowanie ścisłych diet odchudzających lub częste głodówki
• Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np.: liczenie kęsów, dzielenie jedzenia na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia po to, aby odmówić zjedzenia posiłku pod pretekstem zjedzenia go w czasie przygotowywania
• Ukrywanie nie zjedzonych pokarmów, pozostawianie naczyń w takim stanie, jakby wszystko zostało zjedzone
• Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem (pomimo niskiej masy ciała)
• Częste ważenie się i oglądanie w lustrze swojej sylwetki
• Powtarzające się skargi na dolegliwości żołądkowo-jelitowe w trakcie posiłków
• Kłamanie w sprawie jedzenia i spożytych posiłków („zjadłam na mieście, nie jestem już głodna”)
• Wychodzenie do toalety bezpośrednio po posiłku
• Wycofywanie się z kontaktów towarzyskich

Kiedy u nastolatka pojawia się kilka wymienionych punktów to sygnał do udania się do specjalisty. Jeżeli w pierwszej kolejności trafiają do dietetyka, musi on rozpoznać, czy to już anoreksja według kryteriów zaburzeń psychologicznych, wtedy niezwłocznie odesłać rodzinę do specjalisty psychologa.

Konsekwencje niedowagi, na które warto zwrócić uwagę w kontekście rozpoznania jak i leczenia:

• Myślenie: będzie usztywnione, trudno przeskakiwać z tematu na temat, trudno podejmować decyzje. Pogarsza się koncentracja uwagi (częściowo przez pochłonięcie myśleniem o jedzeniu).
• Emocje: zwykle nastrój ulega obniżeniu, jest większa skłonność do złoszczenia się, występuje wahanie nastroju, wybuchy złości, ale również ataki lęku, związane również z somatycznymi skutkami niedowagi,
• Zachowanie: przy dłuższym okresie utrzymywania się niedowagi ludzie uznają, że ich zachowanie (zmienione) jest odbiciem ich osobowości. Nie jest to prawdą – prawdziwa osobowość jest ukryta pod skutkami niedowagi. To co się pojawia to: obsesyjność – sztywność w różnych sferach np. stajemy się fanami czystości i porządku, jemy w zrytualizowany sposób; nie ma miejsca na spontaniczność; może pojawić się gromadzenie przedmiotów
• Skutki społeczne: pojawia się tendencja do skupienia na sobie i koncentracji na sobie; ma na to wpływ potrzeba rutyny, brak spontaniczności; ludzie przyzwyczajają się do takiego nowego funkcjonowania.

Smutne statystyki

• Anoreksja jest uważana za chorobę posiadającą największy wskaźnik śmiertelności spośród wszystkich psychiatrycznych chorób. Według najnowszych doniesień umiera od 4 do 20 %
• Odsetek zachorowań na anoreksję i bulimię w ciągu ostatnich 40 lat wzrósł 10-krotnie, a otyłość została przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) podniesiona do rangi epidemii XXI wieku.
• 50% nastolatków jest niezadowolonych ze swojego wyglądu**
• Co druga dziewczyna i co czwarty chłopak uważają, że są grubi, choć nie są
• Problemy z odżywianiem mają coraz młodsze dzieci, specjaliści zauważają, że problem ten dotyka  już 12-latki.
• 33% nastolatków odchudza się przy użyciu drastycznych metod,
• 72% dziewcząt wykazuje zachowania charakterystyczne dla zaburzeń odżywiania,
• Tylko 1 na 10 osób otrzymuje pomoc,

Co to dla nas oznacza? Czujność, czujność i jeszcze raz czujność na osoby z naszego otoczenia oraz wszystkie, które trafiają do gabinetu dietetyka. Często tam kierują pierwsze kroki szukając pomocy takie osoby lub częściej ich rodzice. Ważne by mówić o konieczności współpracy przede wszystkim z psychologiem, czasem psychiatrą i dietetykiem zespołowo. Znajmy te statystyki, ale nie straszmy już wystraszonych rodziców. Pozwólmy im zrozumieć, że to problem, z którym będzie musiała zmagać się cała rodzina. Praca z taką osobą różni się i dlatego nie każdy specjalista dietetyk powinien się jej podejmować, ponieważ ważna jest tutaj czujność i cierpliwość dla choroby.

Dlaczego system tak często zawodzi w leczeniu anoreksji? Ponieważ wcale nie działa wspólnie. Co wolno poszczególnym specjalistom w kontakcie z osobą z ZO? A co może powodować pogłębienie zaburzenia? Dlaczego tak ważna jest interdyscyplinarność kilku dziedzin?

Coraz częściej pojawiają się głosy, zwłaszcza od osób które przezwyciężyły walkę z chorobą, że tak naprawdę chorować nauczyły się w szpitalu. Często rodzice, opiekunowie, specjaliści wychodzą z założenia, że najlepszą pomocą dla osoby chorej będzie umieszczenie jej w szpitalu gdzie najlepiej i optymalnie się nią zajmą. Uważam inaczej. Moim zdaniem jeżeli osoba, która doświadcza choroby nie wykazuje naprawdę groźnych objawów fizjologicznych, czy psychologicznych, nie powinna być umieszczana w szpitalu. Wyjątkiem jest sytuacja kiedy pojawia się wyraźne zagrożenie życia – bardzo duża utrata wagi, wyniszczenie i wycieńczenie organizmu, z brakiem chęci podjęcia leczenia oraz psychologiczne czynniki – brak chęci podjęcia działania i współpracy, dalsze wyniszczanie organizmu, myśli samobójcze, duże rozchwianie emocjonalne. Jednak kryteria te również są rozległe na swoim kontinuum, dlatego trzeba czujnego specjalisty psychologa, który podejmie taką decyzję. Natomiast moim zdaniem, jeżeli można powinno się pracować poza szpitalem w interdyscyplinarnym zespole i to najczęściej jest najlepszy klucz do sukcesu. Dlaczego?

– moim zdaniem leczenie powinno następować w środowisku, w którym przyjdzie nam funkcjonować, osoba z ZO będzie musiała żyć w swoim środowisku, akceptować pomoc innych osób. Będzie musiała wrócić do szkoły, pracy, relacji. Biorąc pod uwagę, ile psychologicznych funkcji spełnia jedzenie, będzie musiała się zaadoptować do nowej sytuacji. Najlepiej by było gdyby właśnie w tym środowisku przebiegało leczenie, które obejmie wszystkie te kwestie.

– niestety w publicznej służbie zdrowia trudno o właściwie podejście do chorej osoby, rozdziela się pracę związaną z przybraniem na wadze od poprawy funkcjonowania psychologicznego i myślenia o jedzeniu, nie rzadkością są szantaże związane z przybraniem: jeśli przybierzesz to spotkasz się z rodzicami, kiedy osiągniesz konkretną liczbę kilogramów to porozmawiamy sobie z psychologiem. Jak można zmieniać myślenie o jedzeniu, traktując je jako przedmiot szantażu!? Dla mnie to niezrozumiałe i nie do przyjęcia.

– tak jak już zaznaczyłam wiele młodych dziewcząt uczy się tak naprawdę chorować na oddziale szpitalnym, kiedy mają kontakt z „weterankami”, to dodatkowe zagrożenie związane z pogłębieniem problemu,

– moim zdaniem w przypadku osób z anoreksją, które jak większość rektyków przejawia wysoki stopień perfekcjonizmu, warto to „uzależnienie” od jedzenia przeformułować na bardziej akceptowane uzależnienie. Nie sprawdza się odstawienie uzależniającego czynnika, trzeba go czymś zastąpić, zapomina się o tym, a osoba zostaje z pustką, której nie umie wypełnić, wracają myśli, czyny związane z tym, z czym walczymy.

Jak działać interdyscyplinarnie?

Przede wszystkim pozostając w pełnym zaangażowaniu w swojej specjalistycznej dziedzinie. Jaki jest moim zdaniem idealny zespół do współpracy z anorektykiem leczonym poza szpitalem, który wyraża minimalną chęć współpracy?

1. Psycholog/psychoterapeuta– w zależności od nasilenia objawów psychologicznych wymagana jest współpraca z psychologiem w celu pracy nad stosunkiem do jedzenia, chorobowymi myślami natrętnymi, które nie pozwalają na swobodne jedzenie, praca nad źródłem problemu, który doprowadził do pojawienia się objawów, praca z obrazem ciała, pewnością siebie i samooceną, emocjami.
2. Dietetyk – osoba odpowiedzialna za umiejętne wprowadzanie wysokokalorycznych produktów z jak najmniejszym obciążeniem wyniszczonego organizmu, dobieranie również produktów i potraw, które nie będą psychologicznie odstraszały chorej osoby. Chodzi o umiejętne wprowadzenie tłuszczu, którego anorektycy się boją. Ważne jest stałe, delikatne i wyważone edukowanie w zakresie potrzebnych, wymaganych do pracy organizmu składników odżywczych, tłumaczenie jak działa nasze ciało i do czego wykorzystuje dostarczaną energię. W jaki sposób upośledzane są poszczególne narządu z braku odpowiednio prowadzonej diety. Przez cały czas trzeba upewniać osobę, że chcemy zapewnić jej zdrowie, aby mogła funkcjonować z pełnią sił, warto pytać o to jakie ma plany na przyszłość, co chciałaby robić i w tym kierunku prowadzić edukacje, jakie warunki musi spełnić żywieniowo by sobie poradzić. Anorektycy są bardzo przeczuleni na punkcie swojego wyglądu, każde słowo z łatwością przekształcą na formę, która w ich mniemaniu będzie zarzutem w ich stronę, czy negatywną oceną, dlatego na sposób komunikowania musimy bardzo uważać. Musimy zadbać o pozytywną atmosferę i nawiązać dobrą relację. Uwaga! Może się tak zdarzyć, a z osobą z ZO to jest tym bardziej prawdopodobne, że będziesz mieć problem z nawiązaniem szczerej i empatycznej relacji. Wiąże się to z charakterystyką anoreksji: anorektyk będzie rozchwiany emocjonalnie, wrogo nastawiony do zmiany, natarczywy w kontaktach, z obniżonym nastrojem, motywacją, energią do działania, wszystko to podszyte lękiem przed zmianą, przytyciem. Najzwyczajniej w świecie może nas wkurzać, a my na okazanie takich emocji nie możemy sobie jako profesjonaliści pozwolić. Jeżeli to będzie jednorazowa sytuacja, nie będzie dużym obciążeniem dla relacji. Natomiast jeżeli zauważymy, że nasz stosunek nie zmienia się na kolejnych wizytach, najlepszym co będziemy mogli zrobić będzie odesłanie do innego specjalisty. Zapobiegniemy w ten sposób zawodowej frustracji, a przede wszystkim nie pogorszymy stanu naszego pacjenta, który jest bardzo czuły na wszystkie słowa i gesty. Problemem czasem może być dla nas sam kontakt związany z obcowaniem z osobą bardzo wychudzoną, której wygląd budzi w nas negatywne odczucia. Też warto zwrócić na to uwagę. Dlatego w kontakcie z osobą z ZO tak konieczna jest czujność!
3. Psychodietetyk-idealnie by było gdyby mógł działać łącznik pomiędzy terapeutą, a dietetykiem, ktoś kto posiada wiedzę i narzędzia obu dyscyplin. W łagodnych przypadkach, albo u osób które już coraz lepiej sobie radzą w procesie zdrowienia to psychodietetyk przejmuje rolę wsparcia psychologicznego. Potrafi też „załagodzić” lęki związane z jedzeniem posiadając wiedzę również z zakresu żywienia człowieka.
4. Lekarz – oczywiście konieczne jest monitorowanie zdrowia fizycznego pacjenta poprzez podstawowe badania oraz specjalistyczne konsultacje np. ginekologiczne, endokrynologiczne, gastrologiczne. Kiedy podejrzewamy problemy, jeżeli chcemy się upewnić, że osoba nie wymaga leczenia szpitalnego, musimy skierować ją na podstawowe badania i konsultacje u lekarza pierwszego kontaktu. Monitorowanie stanu powinno się odbywać regularnie.
5. Trener personalny– w moim idealnym zespole znalazłby się również trener. Pewnie tradycyjnie pojawiły by się głosy oburzenia. W końcu anorektyczkom nie pozwala się na żaden ruch, żeby nie wydatkowały energii, a znane są podejmowane przez chorych próby pracy mięśni poprzez specyficzne siedzenie, tak aby nikt nie zauważył. Poprzez zabranianie wszelkich ruchów znów doprowadzamy do tego, że u chorych rodzi się bunt i wrogość, chcą się temu zakazowi za wszelką cenę oprzeć. Pracując ze specjalistą, który wie na co może pozwolić, który zadba o ruch mięśni, co może również spowodować wzrost apetytu, pomagamy naszemu zespołowi osiągnąć sukces. Pacjent ma poczucie, że nie odbiera mu się wszystkiego, a my mamy nad tym kontrolę. Dodatkowo również w ten sposób pracuje się nad obrazem swojego ciała, sprawdza się na ile może sobie pozwolić, a jak nienaturalnie dużo siły mu brakuje.

Brakuje ośrodków działających według tego schematu, chyba że prywatne instytucje jak np. OCZO. Brakuje świadomości, że to zaburzenie psychofizycznie i tylko jednocześnie działając w tych wszystkich sferach jesteśmy w stanie osiągnąć sukces. Dlatego jako specjaliści musimy być świadomi, tą wiedzę przekazywać chorym, ich opiekunom, którzy jeżeli tylko mogą pozwolić sobie na to finansowo powinni działać w systemie opieki. Odrzućmy myślenie, że szpital jest miejscem gdzie osobą zajmą się kompleksowo. Nie mówię, że wszystkie szpitale z oddziałami dla zaburzeń odżywiania mają taką złą renomę. Jednak dostając informacje z różnych stron Polski o podobnej treści, mam co do tego obawy.

Co wolno poszczególnym specjalistom w kontakcie z osobą z ZO? A co może powodować pogłębienie zaburzenia?

Wolno Ci to, co leży w twojej kompetencji jako specjalisty danej dyscypliny.  Dlatego zwracam uwagę na pracę zespołową, jednak każda z tych osób powinna posiadać wiedzę psychologiczną by umożliwić sobie wejście w relację z pacjentem, odpowiedni z nim kontakt i skuteczną interwencję.

Zaburzenia odżywiania w pracy dietetyka, lekarza, trenera

Zapraszam na specjalistyczny, zupełnie nowy Ekurs psychodietetyczny poruszający tematykę zaburzeń odżywiania. Praca z osobami cierpiącymi na zaburzenia odżywiania wymaga podejścia interdyscyplinarnego, chorzy trafiają często do dietetyka, lekarza czy trenera w celu uzyskania dodatkowego wsparcia. Warto być dobrze przygotowanym do tej współpracy, która wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności psychologicznych.

Start 1 edycji: 20 czerwca